| Imię i Nazwisko * |
|
|
| Data urodzenia * |
|
|
| PESEL * |
|
|
| Numer telefonu * |
|
|
| Adres e-mail * |
|
|
|
Adres zamieszkania |
|
|
| Kod pocztowy * |
|
|
| Miasto * |
|
|
| Ulica, numer domu * |
|
|
|
|
|
| Rodzaj niepełnosprawności * |
|
|
| Ważność orzeczenia * |
|
|
|
|
|
|
| Zawód * |
|
|
|
Umiejętności: |
| obsługa komputera, pakiet podstawowy |
|
|
| obsługa komputera, inne programy |
|
|
| znajomość j. obcego.(w jakim stopniu) |
|
|
| obsługa wózka widłowego |
|
|
| obsługa kasy fiskalnej |
|
|
| inne umiejętności |
|
|
|
| Doświadczenie zawodowe (wykonywane zawody) * |
|
|
| Oczekiwania zawodowe (preferowane stanowiska, charakter pracy) * |
|
|
|
Deklaruję udział w Projekcie „Katalizator Aktywizacji Zawodowej Osób Niepełnosprawnych ( …)” i tym samym oświadczam, że: |
| jestem mieszkańcem jednego z 6 województw: kujawsko-pomorskiego, pomorskiego, wielkopolskiego, podkarpackiego, mazowieckiego, śląskiego, * |
|
|
|
| pozostaję bez zatrudnienia, * |
|
|
|
| nie jestem uczestnikiem WTZ, ZAZ, ŚDS, * |
|
|
|
| nie jestem objęty takimi samymi działaniami aktywizacyjnymi finansowanymi ze środków PFRON, * |
|
|
|
| wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów realizacji Projektu, * |
|
|
|
| wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych do PFRON, w tym o rodzaju i stopniu niepełnosprawności a także przetwarzanie ich przez PFRON w celach związanych z projektem. * |
|
|
|
| przyjmuje do wiadomości, że: * |
|
|
- administratorem moich danych osobowych jest Fundacja Aktywizacji Zawodowej Osób Niepełnosprawnych z siedzibą przy ul. Szpitalnej 6 lok. 18-19, 00-031 Warszawa, KRS: 0000218961, kontakt w sprawie danych osobowych: biuro@fazon.pl lub telefon: 22 6203202,
- moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania mi wsparcia, realizacji, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości projektu „Katalizator (...)", będą przetwarzane przez administratora przez okres 5 lat,
- moje dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości projektu, nie będą przekazywane podmiotom działającym poza Polską ani organizacjom międzynarodowym, nie będą również przetwarzane w sposób zautomatyzowany,
- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu,
- mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania, jak również usunięcia – w zakresie nieograniczonym prawnymi obowiązkami administratora,
- przysługuje mi prawo wniesienia skargi na sposób przetwarzania danych do Biura Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, telefon: 22 8607086.
|
| Data * |
|
|
| Podpis beneficjenta * |
|
|
Projekt „Katalizator Aktywności Zawodowej II - wejście osób niepełnosprawnych na rynek pracy” realizowany jest ze środków PFRON w ramach konkursu „Działamy razem”
|
|
